Câu hỏi số 70:

Em có bảo hiểm y tế hộ nghèo với cơ sở khám chữa ban đầu là bệnh viện huyện. Nếu bây giờ em đi khám ở bệnh viện trên Hà Nội và bệnh viện Trung ương thì bảo hiểm y tế hộ nghèo chi trả bao nhiêu phần trăm?

Trả lời:

          Em không nói rõ khám tại bệnh viện nào vì vậy chúng tôi không trả lời cụ thể cho em được, tuy nhiên em có thể tham khảo các điều kiện, phạm vi quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế được qui định tại Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 (Luật BHYT); Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ qui định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đó đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn được hưởng quyền lợi như sau khi khám, chữa bệnh.

          Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc đến khám, chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu được cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả:

          - Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển người bệnh. Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/kmcho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ BHYT.

          - Mức hưởng bảo hiểm y tế:

          + 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu hiện hành (mức lương tối thiểu hiện nay là: 830.000 đồng/tháng).

          + 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, được thanh toán 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

          + Trường hợp tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh: được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng và phạm vi được hưởng đã qui định.

          - Khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được thanh toán trong phạm vi được hưởng như sau:

          + 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

          + 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

          + 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh hạng I và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

          - Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng không đủ thủ tục khám, chữa bệnh theo qui định tại Điều 28 Luật BHYT:

          + Người bệnh tự thanh toán chi phí khám, chữa  bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán. Căn cứ chứng từ hợp lệ, dịch vụ kỹ thuật, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế, Bảo hiểm Xã hội thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức qui định tại điểm 1 Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC.

          - Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế ngoài công lập được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Điều 22 Luật BHYT và qui định tại khoản 1; 2; 3 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ qui định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT theo giá dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

          - Trường hợp điều trị ung thư: quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí của thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở khám, chữa bệnh theo mức hưởng qui định tại khoản 1 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ qui định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT và Điều 9 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ đủ 36 tháng trở lên.

Câu hỏi số 71:

          Chong toi la si quan nen toi cung co the bao hiem y te cua chong. Khi toi lam viec trong co quan nha nuoc thi co phai dong bao hiem y te nua khong?

Trả lời:

          Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được qui định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 (sau đây viết tắt là Luật BHYT). Theo đó thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 12 là: người lao động làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động). Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 16 Điều 12 là: thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

          a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

          b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn.

          c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.     

          Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 13 Luật BHYT. Theo quy định tại khoản 2 Điều 13 thì trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật BHYT thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng qui định tại Điều 12 của Luật BHYT.

          Như vậy, khi chị làm việc trong cơ quan nhà nước, chị đồng thời thuộc hai nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau theo thứ tự qui định lần lượt tại khoản 1 và khoản 16 Điều 12 Luật BHYT. Căn cứ qui định tại khoản 2 Điều 13 Luật BHYT đã dẫn chiếu ở trên, chị sẽ phải tham gia đóng bảo hiểm y tế.

Hoài Sơn